仕事（業務）や通勤が原因で負傷したり病気になった場合に使用できるのが、『労災保険』です。
整形外科では、症例が多くあるかもしれませんが、その以外の科によっては、年に１度や２度くらいしか出くわさない保険かもしれません。
しかし、医療事務として、『労災保険』の存在も知っていなければ、労災保険の書類を出されてわけが分からない状態になってしまいます。
今回は『労災保険』の種類や受付での対応の仕方について、説明していきます。
労災保険とは？
- 仕事中や通勤途中による負傷・疾病・障害・死亡などが対象
- 患者さんは、医療機関での支払い負担なし（0円）
仕事中や通勤途中による事故で負傷、疾病、障害又は死亡等した場合に、労災保険の対象となります。
労災保険が認められた場合、医療機関での患者さんの窓口負担はなし（0円）で受診することができます。
まずは厚生労働省に届け出てるか？
- 『労災保険指定医療機関』であること
- 都道府県労働局長に対して、届け出の書類提出が必要
どの医療機関でも、労災保険が使用できるわけではありません。
労災保険を取り扱うことが出来る『労災保険指定医療機関』になる必要があります。
労災保険指定医療機関は、医療機関の所在地を管轄する都道府県労働局長に対して、必要な書類を提出し、都道府県労働局長による指定を受けます。
労災保険を取り扱う場合は、必ず届け出を行いましょう。
労災保険の種類
労災保険には『業務災害』と『通勤災害』があります。
種類によって、医療機関に提出してもらう書類が変わってきます。
どちらにしても、労災保険の書類は、患者さん（会社）が準備し、患者さんが医療機関に持参します。
業務災害
『業務災害』とは、業務上の事由による傷病等をいいます。
労災保険の書類は『療養補償給付たる療養の給付請求書（様式第５号）』を医療機関の受付に提出してもらいます。
通勤災害
『通勤災害』とは、通勤中による傷病等をいいます。
労災保険の書類は、『療養給付たる療養の給付請求書（様式第16号の３）』を医療機関の受付に提出してもらいます。
労災保険と健康保険の使用
『労災保険』と『健康保険』を混在して使用することは出来ません。
労災保険の場合は、労災保険のみ。健康保険は使用できません。
また、労災保険を使用すると、患者さんの窓口負担はなし（0円）になります。
労災保険｜受付対応の仕方
患者さんとの受付でのやり取り
こんにちわ。
本日はいかがなさいましたか？
仕事中にこけて、足を怪我してしまったんです。
お仕事中に怪我をされたんですね。
それは、労災保険の対象になりますか？
このように、「本日はいかがなさいましたか？」と受診理由を確認した際に、「仕事中に・・・」というキーワードが出てくることがあります。
この場合は、必ず『労災を使用するのか使用しないのか」を確認しておきましょう。
この確認作業を怠ると、あとから「労災になったんですが…」と言われて、返金処理やレセプトの取り下げなど行わないといけなくなったりし、余計な仕事が増えてしまいます。
〇 労災を使用する場合
- 労災保険の書類がある場合、労災保険の手続きをする
- 労災保険の書類が準備できてない場合、一旦全額（10割）自己負担
労災保険を使用する場合には、書類が準備できている場合と準備できていない場合の２パターンの対応があります。
書類が準備できている場合は、このまま労災保険で受付を行います。
労災になるのは確定だが、書類がまだ準備できていない場合は、健康保険は使用せずに、一旦全額（10割）自己負担していただきましょう。
後日、労災保険の書類を持参したときに、返金処理を行い、労災保険としての手続きを行います。
✖ 労災を使用しない場合
- 健康保険を使用する
- 後日の労災保険への変更は不可と説明
仕事中の怪我だが、労災保険を使用しないというパターンもあります。
この場合は、健康保険を使用します。
しかし、健康保険から労災保険への変更手続きは出来ないとハッキリ伝えておく必要があります。
この時点で、少しでも労災保険になる可能性がある場合は、健康保険は使用しない方が医療事務にとって効率的な判断となります。
△ 労災になるか分からない場合
- 健康保険は使用しない
- 一旦、全額（10割）自己負担
仕事中の怪我だが、まだ会社に相談していないとかまだ会社が判断していない場合もあります。
この場合は、労災保険を使用するか使用しないかまだ分からない状態ですので、健康保険は使用せず、一旦全額（10割）自己負担してもらう方が、医療事務として効率的な判断となります。
一旦全額（10割）の支払いをしてもらうことで、今後健康保険になろうが労災保険になろうが、返金処理をしてレセプト請求をスムーズに行うことが出来ます。
どっちに転ぶが分からない場合は、余計なことは考えずに、一旦全額（10割）自己負担してもらいましょう。
労災保険の受付の対応【まとめ】
「仕事中に…」というキーワードをスルーしないように、しっかりと患者さんとのコミュニケーションを取ることが大切になります。
健康保険を使った後に、「労災になったんです…」と言われるのが、一番厄介です。
受付の段階で、どこまでヒアリングできるかが決め手になります。
また診察後のカルテを確認して、内容が仕事中っぽい場合も必ず患者さんに確認することをお勧めします。
労災保険のレセプト請求は通常のレセプトとまた違った提出方法になります。
この労災保険のレセプトについても、後日記述していきたいと思います。
まずは『労災保険』がどんなものなのか知ることで、労災保険の受付をしっかり行うことが第一のステップになります。
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